胸科手术是治疗许多疾病的重要手段,手术方式对呼吸肌功能损伤程度不同针对性指导肺功能康复。呼吸肌主要由膈肌、肋间肌、腹肌三部分组成,另有胸锁乳突肌、颈肌、背肌及肩带肌肉构成辅助呼吸肌。由于手术时间长、创伤大,术后有明显的肺功能损害、呼吸肌功能减损,加上气管插管侵入性操作等,极易发生呼吸道感染和肺部并发症。围术期对呼吸肌功能评估,针对性进行宣教和呼吸肌功能锻炼,进行肺康复指导护理可预防术后肺部并发症,促进肺康复,缩短住院时间及医疗费用,提高手术成功率。完整的康复内容包括运动训练、教育,社会心理和行为干预等[1]。2008年1月—2009年12月我科对25例开胸手术病人进行呼吸肌功能锻炼,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2009年12月我科收治的开胸手术病人25例,男17例,女8例;年龄34岁~76岁,平均59.4岁;食管癌6例,肺大疱3例,肺癌16例;胸腔闭式引流管留置时间平均4.6 d,平均住院23.1 d;2例发生肺部感染,未发生肺不张和呼吸衰竭,均治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 呼吸肌功能锻炼及康复指导

1.2.1.1 术前宣教 术前进行相关知识的健康教育[2]。对不同个体,不同健康情况和心理状态及受教育程度进行指导,通过讲解疾病发生原因,引导病人认识术后康复的重要性。对吸烟病人,要反复强调吸烟的危害及对术后呼吸功能的不良影响。吸烟可抑制呼吸道黏膜上皮纤毛运动,促进杯状细胞增生和明显减弱支气管肺泡的功能,使呼吸道分泌物增加,排痰能力降低。术前1 d向病人讲解有效咳嗽的方法及意义。说明开胸术后肺变化过程及发生肺不张的危害。当病人术后清醒时,此时麻醉作用尚未完全消失即鼓励其咳嗽,当病人咳出血丝黏液痰时,安慰其不要紧张,讲明是手术创伤所致。

1.2.1.2 呼吸功能评估 引起呼吸运动的肌肉为呼吸肌。使胸廓扩大产生吸气动作的肌肉为吸气肌,主要有膈肌和肋间外肌;使胸廓缩小产生呼气动作的肌肉是呼气肌,主要有肋间内肌和腹壁肌。此外,还有一些辅助呼吸肌,如斜角肌、胸锁乳突肌和胸背部的其他肌肉等,这些肌肉只在用力呼吸时才参与呼吸运动[3]。通过胸廓起伏幅度、腹式呼吸腹部起伏幅度(测量胸廓起伏幅度、腹式呼吸起伏幅度方法为病人平卧,直角尺直角垂直放于床上,另一直尺水平放在病人胸骨柄、脐部,于用力吸气末、用力呼气末时测出高度数值差即为起伏幅度值。)测定呼吸肌功能, 术前的正确评估进行针对性康复指导是病人术后恢复的关键,凡是对择期开胸手术的病人,其意义就尤为重要。

1.2.1.3 呼吸康复训练[4] ①放松练习。坐位或站立调整呼吸,进行胸、腹式呼吸,缩唇呼气练习5 min,并在室内放轻音乐。②呼吸操练习。以缩唇呼气配合肢体动作为主,吸气用鼻,呼气用嘴。第1节双手上举吸气,放下呼气,10次~20次;第2节双手放于身体侧面,交替沿体侧上移下滑,上移吸气,下滑呼气,10次~20 次;第3节双肘屈曲握拳,交替向斜前方击拳,出拳吸气,还原呼气,10次~20 次;第4节双腿交替抬起,屈膝90°,抬起吸气,放下呼气;第5节吹悬挂的小纸球训练。③上肢肌力训练。进行上肢体操,做上举的运动,每次2 min~3 min,每天2 次。或使用上肢拉力器训练,重量0.5 kg~2.0 kg,连续拉10次~20 次。训练时,要配合呼吸进行,上举呼气,放松吸气。

1.2.1.4 有氧耐力训练 步行30 min~60 min,在呼吸功能训练前有3例不能完成, 其中发生急性呼吸道感染、其他原因不能接受康复训练的病人2例,暂停止训练,缓解并评估后再进行康复训练,1例经过1周训练能步行30 min。

1.2.1.5 肺功能的监测 能有效预测术后肺部并发症的发生。监测指标主要包括肺活量、动脉血气分析、血氧饱和度等,综合判定肺功能是否耐受手术。对中、重度通气功能障碍的病人,术前准备要充分。通过术前抗感染、间断低流量吸氧、呼吸功能训练指导等能有效地改善肺功能,提高各项监测指标,为手术创造条件,减少肺部并发症的发生。

1.2.1.6 术后康复指导 ①湿化呼吸道[5]。手术病人需吸氧,因长时间吸入未经加温的湿化氧气,可使呼吸道黏膜干燥,痰液黏稠,不易咳出,加重呼吸道阻塞。因此,给氧时采用湿化剂加温法,定时给湿化剂加温水,使水温保持在50 ℃~60 ℃,吸入气体温度在32 ℃左右。通过吸入温化与湿化的氧气,可以使呼吸道黏膜温化湿润,痰液稀释,便于咳出,同时还可增加氧分子的弥散能力及氧分压,提高氧疗效果。对痰液较多的病人一般采用超声雾化吸入,8 h进行1次,用生理盐水、氨溴索或沐舒坦雾化吸入。吸入时,指导病人张大口做慢而深的吸气,吸气后尽量屏气3 s,再做较深的呼气动作,使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡,达到湿化痰液的效果。②胸背叩击。在湿化气道的同时,辅助叩击胸背可有利于痰液排出。病人取半坐卧位,护士手扶病人,另一手掌指关节微屈成握杯状,利用腕力轻柔地迅速从下至上、由两侧到中心拍打腋下、前胸背部,边拍边鼓励病人咳嗽排痰。叩击可在病人呼气时进行,使松动的

1)为韶关市卫生局科研立项项目,编号:Y08038。分泌物利用气流的冲击将痰排出,每次呼气叩击3次~5次,持续时间5 min~15 min叩背时要观察病人反应,如发现呼吸异常,立即停止操作,并告知医生。③体位引流。根据病人病情,采取适当体位。如上肺叶切除术后,可采用头高足低位,床头抬高30°或高半坐卧位;下肺叶切除术后可降低床头30°;如是中叶切除,则可采取侧卧位,床尾抬高30°。④使用用力呼气技术。开胸手术后指导病人实施用力呼气技术,凡是雾化吸入后,痰液黏性下降,让病人开放声门,用力呼气,然后放松,用膈肌呼吸,再次重复,直到黏液清除。实施用力呼气技术,结合翻身、叩背,使附着小支气管壁的痰液松动,痰液咳出。⑤深呼吸、有效咳嗽:对于意识清醒、尚能配合咳嗽的病人,协助病人取舒适的体位,指导病人先行5次或6次深呼吸,使肺泡最大限度膨胀,如此进行5次或6次后于吸气末保持张口状,连续咳嗽数次,使痰到咽部四周,再用力将痰咳出。⑥诱导咳嗽。如病人咳嗽而无排痰,则需行诱导咳嗽,方法:于全麻清醒、血压稳定后,协助病人坐起,自下而上,由外向内叩背30 s。1名护士站在病人左侧,双手后捂住胸部切口,以减轻咳嗽时引起的切口疼痛。另一护士站在病人右侧,左手扶住病人肩背部,右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压制触及气管,引发咳嗽反射,当病人用力咳嗽时,迅速放开按压手指。⑦其他护理。为保证病人体内每日的正常需水量,常规予病人静脉补液,以利于痰液的稀释便于咳出。如病情许可,可鼓励病人少量多次饮水。保持室内清洁安静,空气新鲜,温湿度适宜,一般室内温度应为18 ℃~20 ℃,相对湿度在50%~60%。要注重观察病情,监测心肺功能。

1.2.2 观察指标 ①血气分析指标:血液酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PCO2)、动脉血氧分压 (PaO2)、碳酸氢根(AB)、动脉血氧饱和度(SaO2);②男女性病人肺功能指标及相关指标:用力肺活量(FVC)、第1秒呼出容积( FEV1.0)、肺活量(VC)、每分钟最大通气量(MVV);指端血氧饱和度、呼吸频次、胸廓起伏幅度、腹式呼吸腹部起伏幅度。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料采用t检验,P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

表1 25例开胸手术病人呼吸肌功能锻炼前后血气分析指标变化情况(x±s)表2 17例男性开胸手术病人呼吸肌功能锻炼前后肺功能指标及相关指标变化情况(x±s)表3 8例女性开胸手术病人呼吸肌功能锻炼前后肺功能指标及相关指标变化情况(x±s)

3 讨论

了解因胸部手术而致呼吸肌群及呼吸运动障碍特点,针对每位胸科手术病人的不同情况,个体化地为其设计一套合理的康复训练方案。注重呼吸方法的设计、呼吸肌群锻炼、呼吸协调运动训练等,尽可能减少肺部并发症的发生率。呼吸肌功能锻炼对肺康复方案的设计不应仅是指病人的主动活动,还应包括对呼吸方法的设计以及对呼气肌肉、吸气肌肉的被动运动。由此可见,正确的康复训练自围术期即应开始。更为重要的是,因胸科手术对呼吸肌群及呼吸运动障碍均有其特殊性,因此为胸科手术病人制订肺康复方案的设计[6],呼吸肌功能锻炼对肺康复训练的管理及监控,制订康复训练计划,包括指标评估及评价计划、训练计划、监控计划。由护士进行康复前的评估及康复后的评价,制定训练项目,教会病人训练项目,了解病人训练情况,嘱病人有困难随时咨询,护士帮助指导并纠正缺陷。总之,开胸手术由于创伤大、麻醉时间长和气管的刺激以及麻醉药物的影响,术后分泌物易于潴留,咳痰费力,发生肺内感染、肺不张等并发症的几率非常高。轻者影响病人呼吸,增加病人痛苦,重者能危及生命。通过临床的护理实践,我们意识到,有目的地加强呼吸肌功能评估,设计有效的肺功能康复方案,是减少胸科手术后肺部并发症,确保手术成功,提高治愈率的重要保障。

【参考文献】

[1] 赵磊.慢性阻塞性肺病运动肺康复及家庭肺康复运动训练方案在COPD发展中作用的研究[J].安徽医科大学,2006(4):322.

[2] 林世红,韦成信,戴艳萍.健康教育和呼吸功能训练在心胸外科病人围术期综合应用的研究[J].护士进修杂志,2008(2):142.

[3] 邱燕,王金玲.呼吸功能训练对开胸手术病人肺功能的影响[J].第四军医大学学报,2005(8):686.