【摘要】  目的 研究老年颅内动脉瘤的临床治疗特点。 方法 回顾性分析67例60岁以上的颅内动脉瘤病人的临床资料。依据出院时GOS评分将预后分为良好 (4~5分) 和差 (1~3分),分别探讨年龄、姓别、治疗手段 (手术和介入)、术前Hunt-Hess分级、高血压史、冠心病史、动脉瘤部位、大小、数量等因素的影响。 结果 GOS评分预后良好50例,差17例。中位住院时间手术治疗 (19 d) 明显长于介入治疗 (11 d),差异具有统计学意义 (P < 0.05)。单因素分析显示术前Hunt-Hess分级与预后相关 (P <0.05)。多因素的Logistic回归分析结果显示只有术前Hunt-Hess分级及动脉瘤部位与预后相关 (P <0.05),而与其他因素无关 (P >0.05)。 结论 术前Hunt-Hess分级低 (0~2级) 的老年动脉瘤效果良好,而高级别 (3~4级) 死亡率和伤残率仍较高。动脉瘤部位是影响预后的重要因素。在本组病例中,手术和介入的治疗效果未见明显差异。

   【关键词】  颅内动脉瘤 老年人 神经外科手术

       脑血管病是常见病,也是老年人主要死亡因素之一。2000年5月~2006年4月我院收治60岁以上的颅内动脉瘤病人67例,现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    男23例,女44例,女∶男为1.91∶1;平均年龄 (66.6 ± 5.0) 岁;其中破裂动脉瘤49例。高血压病史38例,冠心病病史17例。临床表现为蛛网膜下腔出血 (SAH),未破裂动脉瘤表现为头痛、头晕、脑神经障碍,或由体检发现。排除标准:保守治疗者和Hunt-Hess 分级5级者。

    1.2    影像学资料    均经脑血管造影或CTA、MRA等明确诊断。动脉瘤部位:颈内动脉39例,大脑前动脉和前交通动脉14例,大脑中动脉7例,椎基底动脉7例。动脉瘤大小:≤1 cm者44例,1.1~2.4 cm者15例,≥2.5 cm者8例。动脉瘤数量:单发50例,多发17例。

    1.3    治疗方法    在无手术禁忌证并征得病人和家属同意的情况下,尽早 (72 h内) 进行治疗。综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择手术还是介入栓塞治疗。部分病人因介入栓塞未能进行而改行开颅手术治疗。采用手术和介入联合治疗的病人,按先进行的治疗手段进行整理归类。Ⅱ期治疗者,按Ⅰ期治疗资料整理。

    1.4    预后及相关因素    预后根据病人出院时GOS评分,分为:良好 (4~5分),差 (1~3分)。动脉瘤部位分为4组:颈内动脉、大脑前动脉和前交通动脉、大脑中动脉、椎基底动脉。动脉瘤大小分为3组:≤1 cm,1.1~2.4 cm,≥2.5 cm。动脉瘤数量分为2组:单发,多发。病人术前Hunt-Hess分级分为3组:0级,1~2级,3~4级。治疗手段分为2组:手术,介入。其他因素包括:性别、年龄、高血压病史及冠心病史。分别统计手术和介入治疗的住院天数。

    1.5    统计方法    t检验及秩和检验分析定量资料,χ2检验和Fisher精确检验分析定性资料。应用Logistic回归分析下列因素与预后的关系:性别、年龄、术前Hunt-Hess分级、高血压史、冠心病史、动脉瘤部位、动脉瘤大小、动脉瘤数量、治疗手段。统计软件应用SPSS 12.0,以P <0.05为差异具有统计学意义。

    2    结    果

预后良好50例,(其中破裂动脉瘤35例,良好率71.4%;未破裂动脉瘤15例,良好率83.3%),差17例 (其中死亡4例,病死率8.2%;均为破裂动脉瘤) (表1)。手术38例:良好28例 (73.7%),差10例 (26.3%)。介入29例:良好22例 (75.9%),差7例 (24.1%)。中位住院时间:手术治疗为19 d,介入治疗为11 d。

    单因素分析 (表2) 显示:本组病人术前Hunt-Hess分级与预后相关 (P <0.05),随级别增高,预后变差;其他因素与预后无关 (P >0.05)。手术治疗的住院天数多于介入治疗,有明显差异,秩和检验:u = 4.948,P = 0.000。多因素Logistic回归分析 (表3) 显示:本组病人术前Hunt-Hess分级、动脉瘤部位与预后相关 (P <0.05),其他与预后无关 (P >0.05)。

    3    讨    论

    3.1    术前Hunt-Hess分级    本组结果显示:术前Hunt-Hess分级是决定预后的最重要因素,这与其他研究结果一致。Yano等[1]对80岁组的老年动脉瘤研究显示,Hunt-Hess分级Ⅱ级以上者预后均较差。其他研究亦显示在Hunt-Hess分级高的老年病人中只有22%预后良好,而在Ⅰ~Ⅱ级中,老年动脉瘤病人可获得良好效果[2-4]。本组Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级预后良好率为90.6%,Ⅲ~Ⅳ级预后良好率为35.3%,与其他研究结果相似 [3,4]。破裂动脉瘤预后良好率为71.4%,病死率为8.2%。目前对于未破裂动脉瘤的治疗存在争论,而关于老年未破裂动脉瘤的研究较少[2]。由于症状性未破裂动脉瘤的出血概率增加,且动脉瘤出血后的预后很差,因此目前认为对有症状的动脉瘤应积极治疗。本组资料显示:未破裂动脉瘤经处理后,预后良好率为83.3%,无死亡病例。

    3.2    治疗手段    本组结果显示:开颅手术与介入治疗的预后无明显差异。但近年来两大国际组织的研究结果却证明:介入栓塞要优于手术治疗。ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators)[5]Ⅱ期前瞻性研究结果显示第1组动脉瘤 (无SAH史) 经手术夹闭1年后病死率为12.6%,介入栓塞为9.8%,相对风险降低22.3%;第2组动脉瘤 (有SAH史) 经手术夹闭1年后病死率为10.1%,血管内治疗为7.1%,相对风险降低29.7%。ISAT (International subarachnoid aneurysm trial)[6]的研究中,介入治疗2个月和1年的病残率分别达26.1%和23.5%;手术治疗2个月和1年的病残率分别达36.9%和30.9%。本组结果与国际研究不同的原因可能如下:①本组病例是大于60岁的老年群体,且根据病人情况选择最合适的治疗手段,未随机化。另一方面,也说明个体化治疗方案很重要,掌握好适应证,手术治疗同样可获得良好疗效。②本组选择出院时GOS评分作为预后评估,缺乏长期随访结果。③单中心,样本量小。

    我们认为,对于SAH的老年病人如无手术禁忌,均应进行积极治疗。保守治疗效果不好,大部分是因为再出血。当然老年人开颅手术的危险性要大于年轻人,多是因为伴发疾病。所以术前应评价和处理好心脑血管等疾病,且需谨慎选择治疗方式。我们提倡早期手术,因为早期手术可提高SAH总的预后效果,尤其是在Hunt-Hess分级低的病人,本组结果也证实了这点。目前由于介入治疗损伤小,无需开颅,在老年人中的应用愈来愈多,可提高疗效和缩短住院时间。虽然本组预后未见明显差异,但明显缩短了住院时间。当然并不是所有动脉瘤均适合介入治疗,例如破裂的大脑中动脉瘤,尤其是伴颅内血肿者,最好手术治疗。老年病人动脉硬化及血管迂曲等可能会不利于介入治疗,而且介入治疗尚无长期随访结果。随着技术的完善及新技术的应用会减少复发率,所以具体结论尚需长期随访观察。脑血管造影检查非常必要,但对于老年人脑血管造影随访是个问题。

    3.3    动脉瘤的部位、数量和大小    动脉瘤的部位与预后相关,颈内动脉的预后要好于椎基底动脉系统。本组动脉瘤多分布在颈内动脉,其中多数是后交通动脉瘤,与其他研究结果一致[7]。后交通动脉瘤预后较好,可能是术中易于显露和夹闭,手术时间短,周围的脑池宽大,易于分离及吸除蛛网膜下腔血肿,可减少脑血管痉挛。大脑中动脉瘤的预后也较好。椎基底动脉瘤预后比前循环动脉瘤差。本组动脉瘤的数量和大小与预后无关。

    3.4    高血压和冠心病史    本组显示高血压及冠心病与预后无关。Sedat 等[4]发现高血压病史与预后无关。但术前控制好高血压十分重要。也有研究结果显示:冠心病与预后相关[7]。

    3.5    姓别和年龄    虽然性别与预后无关,但本组显示女性多于男性,女∶男为1.91∶1,且比例随着年龄增长而增长。这与女性好发动脉瘤是一致的。脑动脉瘤在女性易破裂,40岁以上女性比例开始占多数,在大于70岁时可达到非常高的比例。

    本组显示年龄与预后无关,所以手术适应证不能仅考虑年龄,应评价术前疾病的自然史,病人的总体状况及相关危险因素。如果60岁以上老年病人术前伴发多种疾病,如难治性高血压,我们不建议积极手术治疗,而应当稳定后再治疗。Hamada等[8]建议,如果病人在动脉瘤破裂前生活能自理,在出血后24 h来院,没有SAH史,Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级,且为前循环动脉瘤,没有严重的系统疾病,建议积极治疗。

 

【参考文献】
  [1] YANO S, HAMADA J, KAI Y, et al. Surgical indications to maintain quality of life in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms [J]. Neurosurgery, 2003, 52(5): 1010- 1016.

[2] CHUNG R Y, CARTER B S, NORBASH A, et al. Management outcomes for ruptured and unruptured aneurysms in the elderly [J]. Neurosurgery, 2000, 47(4): 827-833.

[3] LUBICZ B, LECLERC X, GAUVRIT J Y, et al. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms in elderly people [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2004, 25(4): 592-595.

[4] SEDAT J, DIB M, LONJON M, et al. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms in patients aged 65 years and older: follow-up of 52 patients after 1 year [J]. Stroke, 2002, 33(11): 2620-2625.

[5] WIEBERS D O, WHISNANT J P, HUSTON J 3RD, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment [J]. Lancet, 2003, 362(9378): 103-110.