【摘要】  目的 分析产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)的不同影响因素并给予合理治疗,预防产后出血,降低孕产妇的死亡率。方法 对我院2003年1月~2007年12月所发生的产后出血进行回顾性分析。结果 孕产妇2 826例中发生产后出血65例,其发生率为2.3%。导致产后出血的原因中,子宫收缩乏力居首位46例(70.76%),其次胎盘因素12例(18.46%)。分娩方式等与产后出血关系密切,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 严密观察产程,分析产后出血的原因并加以预防,降低剖宫产率,对降低产后出血及孕产妇死亡起关键作用。
【关键词】  产后出血 病因 影响因素
     产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是产科最严重的并发症之一 ,是导致我国孕产妇死亡的首位原因,也是目前产科主要的急症[1]。如不及时处理将严重威胁产妇生命安全。因此及时分析其病因并成功地控制产后出血降低其发病率是关系到产妇安危的重点[2]。现将我院妇产科自 2003年1月~2007年12月收治孕产妇2 826例,65例产后出血病例做一回顾性分析 ,现总结报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  我院自2003年1月~ 2007年12月收治孕产妇2 826例,产后出血65例 (其中剖宫产分娩39例 ,阴道分娩26例) ,发生率2.3% 。65例产妇年龄20~36岁 ,平均 28岁 ,初产妇 42例 ,经产妇 23例 ,有3例为双胎妊娠。出血时间:产后24 h内出血45例 ,产后 24 h至产后14天内出血 20例。出血量800~3 400 ml,其中宫缩乏力46例占70.76%;胎盘因素12 例占18.46%; 软产道裂伤5例占7.69%;凝血功能障碍2例占3.08%。
   
    1.2  产后出血诊断  产后出血指从胎儿娩出后24 h内失血量≥500 ml[3]。
   
    1.3  产后出血量的统计方法  肉眼观察估计的出血量往往明显少于实际出血量,因此,临床医师应采用科学可靠的方法测定出血量。目前推荐的方法有三种:(1)容积法,使用带有刻度的量具收集并测定出血量;(2)面积法,按照敷料被血污染的面积计算出血量,血染面积10 cm×10 cm时出血量大约5 ml,血染面积15 cm×15 cm时出血量大约10 ml;(3)称重法,分别称量血染前和血染后的纱布、卫生巾等重量,计算重量差。再按血液比重(1.05)换算为实际失血量,本文采用的是容积法。
   
    1.4  统计学方法  所有数据用 SPSS 13.0统计软件包进行分析,组间比较采用χ2检验和独立样本t检验。
   
    2  结果
   
    2.1  产后出血的病因  本组资料导致产后出血的原因中,宫缩乏力居首位46例占70.76%,其次胎盘因素12例占18.46%,软产道裂伤5例占7.69%,凝血功能障碍2例占3.08%。见表1。
   
    2.2  分娩方式与产后出血关系  产后出血量与分娩方式有密切关系,手术胎儿娩出后2 h出血量显著多于自然分娩。剖宫产920例,产后出血39例,发生率为4.24%;  阴道助产172例,产后出血5例,发生率2.9%,阴道顺产1 734例,产后出血21例,发生率1.21  %;两者差异有统计学意义(P<0.05)。
   
    2.3  产后出血与流产、引产的关系  包括自然流产和人工流产、中期妊娠引产。发现手术次数越多,发生产后出血的几率愈大,本文2 826例中无流产引产史2 038例,发生产后出血23例占1.13%;有流产引产史788例,发生产后出血42例占5.33%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4  产后出血与产程的关系  本组65例产后出血中,由于第一、第二产程延长往往致第三产程也延长,第三产程超过15 min者60例,引起产后出血24例占36.92%。表1  产后出血的病因及影响因素  
   
    2.5  产后出血患者的转归  65例产后出血病例中,1例在出血无法控制的情况下行次全子宫切除术,其中1例合并血液系统疾病导致凝血功能障碍致DIC,经抢救无效死亡。其余63例患者经针对病因并辅以补充血容量等积极治疗效果满意。治愈率96.9%。
   
    3  讨论
   
    3.1  子宫出血的原因  (1)子宫收缩乏力:宫缩乏力为产后出血最常见的原因, 约占产后出血总数的 70%~80%,本组资料为 70.76%与文献报道基本相符[4]。产程过长, 多次产,巨大胎儿 ,多胎妊娠 ,羊水过多,子宫发育不良,前置胎盘附着于子宫下段均可影响正常的子宫收缩和缩复,导致胎盘剥离面血窦开放,流血过多,这是引起产后出血的主要原因。(2) 胎盘因素:为产后出血的第二大因素,本组12例,其中胎盘粘连或植入10例。孕次产次越多,胎盘粘连或植入的可能性越大。(3)软产道裂伤:子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或阴道手术助产均易导致软产道裂伤,从而导致产后出血,本组资料中1例为胎吸助产,2例为产钳助产过程中发生软产道裂伤,因产后检查疏漏,缝合不彻底等引起产后出血。(4)凝血功能障碍:妊娠合并全身性凝血功能障碍性疾病以及胎盘早剥等影响凝血功能的产科并发症,均可导致产后大出血。本组资料中有2例凝血功能障碍患者。
   
    3.2  产后出血的预防  定期产检。做到高危监测,计划分娩做好产前宣教,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,尤其应降低社会因素剖宫产。严密监护每一产程,防止产程过长及产妇疲劳,规范产科技术操作。对有产科出血高危因素者提前开通静脉通道,胎儿娩出后静滴催产素及在直肠用米索前列醇,产妇回病房前应排空膀胱,鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头,反射性引起子宫收缩减少出血[5]。
   
    3.3  产后出血的治疗  一旦出现产后出血,应立即查明出血原因,针对出血原因采取相应的止血措施,积极防治失血性休克,控制感染,同时应注意防治肾衰竭[6]。
   
    3.3.1  子宫收缩乏力  刺激和加强宫缩是治疗宫缩乏力的关键。按常规按摩子宫,剖宫产时可直接按摩子宫,阴道分娩者可经腹壁按摩子宫或腹壁阴道双手压迫按摩子宫,用子宫收缩药物,如缩宫素 10~20 u肌肉注射,或 250~500 ml液体里加入缩宫素 10~20 u静脉滴注,效果不佳时可依次采用填塞宫腔法、凝血酶纱条填塞宫腔法、子宫和盆腔血管结扎法以及次全子宫切除术止血, 综合性医院还可以采用放射介入法止血,栓塞单侧或双侧髂内动脉。
   
    3.3.2  胎盘因素  胎儿娩出后10 min胎盘未娩出,阴道大量出血,应考虑胎盘因素, 建立诊断后,应尽快除去残留或滞留在宫腔的胎盘胎膜组织。由于导致子宫内膜复旧不良,引起胎盘残留、粘连、滞留的,可徒手剥离胎盘或刮宫术。若胎盘植入时,不可强行剥离,应在直视下剪除大部分子宫壁内胎盘组织后,局部结扎止血并加强宫缩。对完全植入胎盘一般主张施次全子宫切除术。   
   
    3.3.3  软产道裂伤  胎儿胎盘娩出后,立即出现阴道持续流血,色鲜,应考虑软产道损伤,处理原则应彻底止血,并按解剖结构层次缝合撕伤处,最常见的是宫颈裂伤和会阴、阴道裂伤,应及时缝合裂伤部位。宫颈裂伤小于1 cm,无活动性出血不需要缝合,有活动性出血或裂伤大于1 cm则应缝合。无宫颈裂伤达子宫下段时缝合应避免损伤膀胱和输尿管,不能勉强缝合,必要时可经腹修补。会阴、阴道缝合时,第一针需超过裂口颈端,按解剖层次最好行间断缝合,不能留死腔,注意缝线不能穿透直肠黏膜。宫颈缝合最后一针应距宫颈外侧端0.5 cm处,以防日后宫颈口狭窄。外阴、阴蒂应用可吸收细线缝合。软产道血肿行血肿切口清除术,彻底止血。缝合后放置橡皮引流条或用碘仿纱布填塞压迫止血,24~48 h取出。
 3.3.4  凝血功能障碍  在产后出血的原因中较少见,若持续性阴道流血,血液不凝要考虑凝血功能障碍。可见于产科并发症如妊高征、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并血液系统疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎等,皆可影响凝血,可导致弥散性血管内凝血,妊娠早期在内科医生协助下尽早行人工流产术。妊娠中、晚期配合内科医生治疗,分娩期若发生产后出血,应在针对病因治疗的同时改善凝血机制补充相应的凝血物质,并及时补充血容量,最好输入新鲜血液,同时改善微循环,纠正休克。
   
    3.4  重视产后危险期  即产后第 1个 24 h和第 1周是预防产后出血致孕产妇死亡的关键 ,更应强调2 h的重要性,产后2 h的失血量占产后出血总量的80%左右,因此产后2 h一定在产房严密观察阴道出血量,正确估计出血量并及时处理。
   
    3.5  掌握剖宫产指征  正确掌握剖宫产指征及手术时机,控制剖宫产率,同时提高手术质量,是预防产后出血的根本措施[7]。
   
       总之,产后出血是分娩期严重的并发症 ,迄今是我国孕产妇死亡的四大因素之一。早期诊断、早期治疗者预后良好。如治疗不及时,可以导致失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血(DIC),希恩综合征、产褥感染等[5]。近年来,由于我科医务人员对产后出血的重视,对产程观察认真仔细,及时发现病因,采取相应的防治措施,加之健康教育宣传的普及,产后出血的发生率明显下降,收到良好的效果。
  

【参考文献】
  1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,799.

2 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状和展望.中国实用妇产科杂志,2002,18 (2):67.

3 黄荷凤.高危妊娠.北京:人民军医出版社,2003,485.

4 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,224.

5 马丁,鲁秋云. 妇产科疾病诊疗指南. 北京:科学出版社, 2005,5.

6 谭新华.导乐全程陪伴分娩与产后出血关系的初步探讨. 海南医学,2006,17(1):92-33.