脑卒中后抑郁症(poststroke  depression; PSD)是脑卒中患者常见的一种心理障碍,其发生率高达25%~60%。抑郁症的出现一定程度上影响了脑卒中患者神经功能的恢复,甚至增加脑血管病的死亡率[1]。以往国内外相关文献中对PSD患者的心理护理未提及“阳性强化法”的护理模式,2005年12月结合心理学方法护理路径管理模式[2],应用“阳性强化法”的心理护理模式对患者实施干预,提升患者的依从性,提高药物治疗的效果,促进患者的心理及肢体功能的康复。

  1  对象与方法

  1.1  研究对象
    
  选择2005年12月~2007年8月住院的急性脑血管病患者,病例为首发脑卒中后半月内、符合脑血管病诊断标准[3],无阳性精神障碍的过去史和家族史;神志清楚,检查合作,无严重智能障碍。选取患者30例,男18例,女12例,年龄43~64岁,平均(53±2.37)岁;其中,脑出血16例,脑梗死14例,入院1周经抑郁自评量表(SDS)[4]测查后符合脑卒中后抑郁诊断标准。

  1.2 方法
    
  对筛选出的患者在神经系统疾病常规护理的基础上,应用成熟的护理路径管理模式,包括用药宣传教育及指导,心理卫生宣传教育,健康知识知晓测评 ,向患者讲解抑郁症的诱因、前驱及主要症状、治疗原则、注意事项,以及放松训练等。根据PSD的临床特点,对其目标症状实施心理学技能知识及其管理。

  1.3 评估
    
  用SDS[4]对PSD患者进行评估。按照中国常模结果,≥53分视为抑郁,其中53~62分为轻度抑郁,63~72分为中度抑郁,72分以上为重度抑郁。按此标准把入选的病人分为3组:轻度抑郁18例,中度9例,重度3例。

  1.4 阳性强化法的应用程序

  1.4.1 确定治疗的靶目标(如睡眠障碍、绝望感、认识障碍),在PSD患者表现为早醒、情绪低落、无望、整日担忧自己的疾病是否能治好,观察和记录这些靶目标发生的频度、程度和后果,制定强化计划、标准及目标,并实施强化,强化方案要对PSD患者有足够的吸引力。

  1.4.2 阳性强化护理干预措施

  简单易行的瘫痪肢体的康复强化训练,在指导患者肢体功能康复训练时,应对其每一个微小的进步加以赞赏和肯定,反复“强化”,有意识的忽视其微小的错误,如“你能行,你可以的,做得非常好”等,对PSD患者每一点进步予以积极的、肯定的语言鼓励,忽视并淡化其失败动作;提供生动的图片、幻灯及已康复出院患者的示例,增强患者自信心;开展户外集体活动或做小游戏,以强化患者主观支持与利用度,提高患者的行为规范与技巧;提供个体化心理需求帮助,向患者提供社交与社会适应等方面的应对方法,指导其认知上的缺陷,提升认知能力。

  1.5 护理干预后评估

  护理干预后对PSD患者的靶目标进行测评,P<0.05差异有显著性意义。

  1.6 统计学方法,数据采用SSPS 10.0统计软件处理,结果采用χ2检验。

  2 结果
    
  观察PSD患者在给予阳性强化护理干预前后的依从性,结果见表1。表1  PSD患者护理干预前后依从性比较(略)

  3  讨论
    
  国内外研究认为,脑卒中后抑郁机制与内源性抑郁机制相似,是脑内单胺类神经递质的代谢紊乱所致,认为脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺减少可能是PSD发病的病理基础,多种环境因素及认识,躯体功能障碍等生物因子协同作用促使了该病的发生。脑卒中后抑郁患者的主观情绪低落、抵触,导致其肢体和心理康复的困难[5],必要而可行的阳性强化心理护理,为患者疾病的提供了帮助。
    
  行为理论认为,行为是后天学习的,一个习得行为如果得以持续,一定是被肯定的结果所强化。所以建立或保持其中行为必须对其施加奖励,要消除其中行为,就得设法给予惩罚,及时奖励正常行为,漠视或淡化异常行为,这种方法称之为阳性强化法[6]。针对脑卒中后抑郁患者展开不同层次的心理指导,患者从被动接受治疗转为主动积极参与治疗,主动与患者进行交流,使之抑郁情绪得以释放;在对其肢体功能进行康复训练的同时,对其进步予以肯定、鼓励和赞赏,让其恢复自信心。在进行心理疏导及健康教育时,让患者与家属共同认识到,患者需具备的促进和维持个体的良好身心状态,是战胜疾病的关键,让其认识到主动按时服药、充足的睡眠是康复不可缺少的重要环节。有些患者在进行肢体功能康复训练时,因悲观、失望、疼痛而不愿动,自我尊严感降低,要用成功的病例鼓励患者,强调“只有自己才能让自己站起来”,让患者对疾病有正性情绪反应。
      
  通过护理干预,改善患者的状况,提升患者的依从性。本组患者在强化心理护理干预前后差异有显著性,这与其他学者的研究有一致性。有学者认为,健康信念对治疗依从性有显著影响,与患者的治疗依从性呈正相关[7,8]。
    
  本组资料表明,采用“阳性强化法”心理护理模式对脑卒中后抑郁患者的康复有一定临床效果,是值得推广的方法。

【参考文献】
   [1]彭凌,王春林,林燕,等.脑卒中后并发抑郁症患者的护理干预进展[J].实用临床医药杂志,2009(01):8.

  [2]陈凌.临床护理路径在经皮冠状动脉成形术病人中的应用研究[J].实用护理杂志,2002(8):1-2.

  [3]中华医学会神经学分会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志,1996(6):379.

  [4]W K Zung.抑郁自评量表[M].北京:民族出版社1965:194-196.

  [5]张静.脑梗死所致精神障碍的护理对策[J].实用临床医药杂志,2009(08):39.

  [6]郭念锋.心理咨询师[M].北京:民族卫生出版社,2005:112-1134.