【关键词】  经尿道前列腺切除术;出血;原因;治疗

 前列腺良性增生是老年男性最常见的泌尿系疾病之一,60岁以上男性发病率为60%以上,对症状严重患者行手术治疗。目前经尿道前列腺电切术对患者创伤小、恢复快、出血少,取代了传统的开放手术,成为手术治疗前列腺增生的主要方法,术后出血是经尿道前列腺电切术最严重的并发症之一。因此,寻找经尿道前列腺电切术后出血的病因及防治措施,对患者术后恢复有重要意义。我院2001年开始行经尿道前列腺电切术,术后出血31例经积极处理后恢复正常。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者共31例,年龄60~80岁,平均67岁,病程6个月~5年,临床表现为进行性排尿困难,直肠指诊前列腺Ⅱ~Ⅲ度大,残余尿量为86~376 ml,术前并发高血压和7例,冠心病4例,糖尿病6例,术前血常规及凝血全套检查指标均正常。

    1.2  治疗方法  患者采用连续性硬膜外麻醉,取截石位,常规消毒铺巾,电切功率180 W,电凝功率80 W,进行前列腺电切,术毕,检查无明显出血点后,放置F22三腔气囊尿管,气囊内注水35~50 ml,牵拉压迫膀胱颈,纱布固定尿管与阴茎头远端6~12 h解除牵引,生理盐水持续膀胱冲洗,根据冲洗液颜色判断冲洗时间,手术7~15天后拔除尿管,术后常用抗感染,止血治疗。

    2  结果

    本组手术时间35~90 min,平均66.5 min,切除前列腺组织30~90 g,术后近期出血(1 L 72 h)25例,远期出血(1>7天)6例,近期出血表现为尿管引流液颜色加深变为红色血性液体,伴有暗红色凝块组织,常堵塞尿管。远期出血多集中在术后7~11天,多为大便或运动后继发出血。31例出血患者中15例经加快冲洗速度,保持引流管通畅,加强止血治疗等处理后出血转逐渐停止。13例患者经过牵引压迫,抗炎止血治疗后转。3例经过再次膀胱镜下清除血凝块,电凝止血后出血停止,所有患者均痊愈出院。

     3  讨论

    TURP因为其创伤小,术后恢复快,住院时间短,且比传统开放手术有更广泛的适应证,已经取代传统的开放手术,成为治疗BPH的金标准。出血是TURP术后常见的并发症之一,下面我们分析其原因,并提出一些预防措施及处理方法。

    3.1  出血原因  老年男性患者术前常伴有许多内科疾病,例如高血压、糖尿病、肝炎等原因导致的肝功能不良,慢性肾衰竭,血小板减少等,这些内科疾病往往容易导致术后出血,因此,术前详细的询问病史必不可少,手术前应用有效的药物控制,使各项指标达到可以耐受手术的标准,部分患有心脑血管疾病的患者往往服用一些抗凝剂如华法林、阿司匹林等,术前至少应停用此类药物1周,对于有泌尿系感染的患者,特别是尿潴留长期留置尿管的患者,术前应加强抗感染的治疗,有效地控制感染,术中止血不够彻底,尤其是小动脉,或组织切面过深,穿透前列腺外包膜,切开静脉窦,或切除面不平,出血点被组织覆盖,不易止血及不易发现出血点,都可能造成术后的出血,这些往往与手术者的经验不足,操作不熟练有关,术中切除组织冲洗不完全,残留在膀胱内,反复堵塞三腔尿管,使膀胱及前列腺过度充盈,导致已经止血的血管又重新开放出血,腺体残留,残留的腺体容易造成尿流不畅,膀胱颈痉挛,促使前列腺腺窝出血引起术后血尿。另外,TURP后前列腺微血管的再生能力非常强,残留腺体的微血管在解剖结构上发生了很大程度的变异和增生。

    3.2  其他注意因素  术后便秘、咳嗽等用力不当,引起腹压增加,静脉内压力增高,致使已经凝血或已经压迫止血过的小静脉重新开放出血,因此术后应尽量减少各种引起腹压升高的因素。牵引气囊破裂,尿管滑出,导致出血。术后活动过早,或者活动过度及骑跨等动作,均可引起前列腺手术创面牵引挤压导致出血。BPH患者常伴有不稳定性膀胱,术后麻醉作用消失、疼痛、尿管刺激等,均可引起膀胱剧烈收缩牵拉前列腺导致出血,因此,对BPH的患者,术前应常规行尿动力检查有无不稳定性膀胱。若有则术前、术后应行相应处理。术中烧焦组织结痂脱落,引起的继发出血,创面感染导致出血。

    3.3  处理方法  对出血不大的患者早期可加快膀胱冲洗速度,保持尿管畅通,适当调整气囊中注水量及加大牵引压迫止血的力度,加强止血药物治疗。伴有内科疾病的患者,在积极止血的同时应注重对内科疾病的治疗,有不稳定性膀胱者,术后可硬脊膜外腔注射小剂量吗啡,或者采用度冷丁肌注,抑制膀胱痉挛,效果良好,对于反复发作膀胱痉挛者,口服消旋山莨菪碱和吲哚美辛,可明显解除膀胱痉挛,尿管脱落或气囊破裂应及时更换尿管,适当牵引,对便秘患者,可口服蜂蜜或果导片促进排便,并可避免剧烈活动及各种骑跨动作。

    对出血量大且不易止血的患者,可再次在电切镜下清除膀胱内血凝块,检查有无活动性出血点,电凝彻底止血,还可以根据实际情况切除未切净的残余前列腺组织。总的来说,TURP术后出血,经过积极有效的治疗处理,一般不需行开放手术。