【摘要】  目的评估两种微创手术治疗输尿管上段结石的疗效。方法34例输尿管上段结石患者,其中19例行输尿管镜碎石取石术,15例行后腹腔镜输尿管切开取石术,术中均留置双J管。结果手术均获成功,术中无一例转为开放手术,术中无明显并发症发生;输尿管镜组16例一次成功取尽结石,3例经二期手术后成功排出,平均手术时间70 min;后腹腔镜组15例均一次成功取尽结石,平均手术时间85 min,术后无漏尿发生。结论后腹腔镜输尿管切开取石术较输尿管镜碎石取石术一次手术成功率高,对于有一定腹腔镜使用经验者是一种安全有效的方法。

【关键词】  输尿管结石  输尿管镜  腹腔镜

  2003年1月~2006年12月我们随机对34例输尿管上段结石患者行输尿管镜弹道碎石取石术或后腹腔镜输尿管切开取石术,均取得满意效果。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料本组34例,其中男16例,女18例,年龄21~67岁,平均38岁。左侧输尿管结石17例,右侧17例。结石直径1.0~2.8 cm。15例曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗,病程3个月~2年。所有患者术前均常规予B超、腹部平片和静脉尿路造影检查,明确结石大小及部位,B超均示有不同程度肾输尿管扩张积水。膀胱平片(KUB)均为阳性结石,术前控制泌尿系感染,常规行X线定位。

  1.2 手术方法

  1.2.1经输尿管镜弹道碎石取石术输尿管结石患者19例手术采用瑞士Lithoclast气压弹道碎石系统、Olympus输尿管硬镜,在连续硬膜外麻醉或腰麻、硬膜外麻联合麻醉下,取截石位,置入F 9.8输尿管硬镜入膀胱内,沿着镜子放入斑马导丝或F 4.5输尿管导管于患者输尿管内,必要时扩张输尿管口,输尿管镜沿导丝进入输尿管,见到结石后,通过工作通道将气压弹道碎石机的冲击杆直接对准结石,并将结石轻轻压向一侧输尿管,直视下连续脉冲将结石击碎。小结石碎石改用单次脉冲法,对准结石进行碎石。尽量将结石逐步击碎至<3 mm碎片,较大的结石可适当用取石钳取出。术后留置双J管。

  1.2.2后腹腔镜输尿管切开取石术患者15例采用Olympus电视腹腔镜手术器械。气管全麻,健侧卧位,于患者腋中线髂棘上2 cm切开皮肤约2 cm,用长弯钳及示指钝性分离肌层及腰背筋膜,进入腹腔,并置入一个自制水囊,注水500~700 ml,留置5 min后放水建立腹膜后间隙,再于腋后线12肋下、腋中线12肋下置入Trocar。置入相应器械,沿腰大肌和肾周筋膜外侧打开,寻找肾下极,以此标志向下游离,在腰大肌内侧,肾下极下方找到输尿管及结石,在输尿管上方用无损伤钳夹住输尿管,以免结石上滑,用电凝钩切开输尿管取出结石。留置双J管,用3~0微荞线或肠线间断缝合输尿管2~3针。留置伤口引流管,以防止漏尿。

   1.3 术后处理输尿管镜组术后,观察尿液颜色情况,尿色转清后予拔除尿管出院;后腹腔镜组术后,后腹腔引流管引流液量<30 ml后予拔除,一般于术后2~3 d拔除,无明显不适后出院;两组术后1个月回院行B超检查或腹部平片检查了解肾脏、输尿管情况,并了解结石有无残留及双J管位置,如无结石残留,行膀胱镜下双J管拔除术。

  1.4 统计方法采用两组样本资料均数t检验。

  2 结果

  所有手术均取得成功,术中无一例转为开放手术,术中无明显并发症发生;输尿管镜碎石组16例一次成功取尽结石,其中2例结石上滑至肾盂,1例因输尿管粘膜出血致视野不清终止手术,留置输尿管导管后行二期经皮肾镜术或输尿管术取尽结石。手术时间45~110 min,平均70 min。后腹腔镜组15例均一次成功取尽结石,手术时间65~170 min,平均85 min,术后无尿漏发生。所有患者术后随访2~8个月,B超及静脉尿路造影(IVU)显示均无明显结石残留,无输尿管狭窄等并发症,原有积水减轻,症状缓解或消失。

  3 讨论

  腔内微创手术的出现,已经逐渐取代开放手术而成为输尿管结石的主要治疗手段,具有安全、有效、创伤小、住院时间短等微创技术的优点[1]。尽管体外冲击波碎石不需要麻醉及外科手术,在处理输尿管上段结石方面具有一定的优势,但对于处理较大的结石及高硬度的胱氨酸结石较为困难。患者需多次的震波碎石才能完全去除结石,而多次的体外震波对肾功能具有损害[2]。经过10多年的发展,随着内窥镜和碎石器械的改进和完善以及临床经验的不断积累和丰富,输尿管镜和腹腔镜技术得到了长足的发展,已逐渐替代ESWL和开放手术。输尿管镜的应用范围也大大扩展,对于已经取得丰富的输尿管镜碎石经验的医师来说,只要操作谨慎,输尿管镜治疗上段结石仍是相对安全有效的[2]。本研究输尿管镜碎石取石组有84.2%(16/19)的患者一次成功取尽结石,术中无输尿管撕脱等严重并发症发生,无一例转为开放手术,再次证明了输尿管镜处理上段结石的安全性和有效性。我们的原则是在确保安全的情况下取尽结石;结石固定、不被推移是成功碎石取石的关键[3];碎石过程中,可将患者做头高脚低位调整,减少结石冲入肾盂的几率。对于结石>1.0 cm、停留时间过久、结石形态不规则、表面粗糙、输尿管发生严重梗阻及合并感染者,输尿管镜碎石往往效果不佳,且容易造成并发症。因此,对于各种原因无法行ESWL及输尿管镜取石术或治疗失败的肾外型肾盂结石及中上段较大较硬或嵌顿时间长的输尿管结石,是后腹腔镜取石术的指征[4]。本研究中,腹腔镜取石术组全部患者手术取得成功,术中无严重出血等并发症发生,术后无尿漏等情况出现,随访效果良好。结果表明,后腹腔镜输尿管切开取石术较输尿管镜碎石取石术一次手术成功率高,对于有一定腹腔镜使用经验者是一种安全有效的方法。

【参考文献】
   1郭应禄,主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社,2004.243.

  2吴阶平,主编.吴阶平泌尿外科学(上卷).济南:山东科学技术出版社,2004.819833.

  3李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附5178例报告).临床泌尿外科杂志,2004,19(6):325327.